Скрытая форма дизартрии. Понятие «стертая дизартрия» в отечественной логопедии. Во время обследования специалист

Дизартрия представляет собой такого типа патологию, развитие которой обусловлено органическим поражением центральной нервной системы. Дизартрия, симптомы которой отличаются от иных форм, касающихся произношения, проявляется в виде нарушения у больного полностью речи, а не нарушения, отмечаемого в произношении отдельных типов звуков.

Общее описание

Данного типа нарушение возникает по причине недостаточности иннервации речевого аппарата, которая, в свою очередь, достигается за счет поражения соответствующих отделов мозга – подкорковых и заднелобных. У пациентов отмечается ограниченность в подвижности органов воспроизведения речи (губы, язык и мягкое нёбо), ввиду чего усложняется артикуляция (артикуляция определяется как совместно проводимая речевыми органами работа, в результате которой обеспечивается возможность произношения звуков в речи).

Дизартрия у взрослых проявляется без сопутствующих форм распада речевой системы (т.е. нарушение слухового восприятия речи, нарушение письма и чтения). Дизартрия у детей зачастую становится причиной нарушений, связанных с воспроизведением слов, что, в свою очередь, приводит к нарушению чтения и к нарушению письма, в некоторых случаях актуальность приобретает общее недоразвитие речи. При произношении звуков отмечается их нечеткость и «смазанность», что касается особенностей голоса, то при этом заболевании он может проявляться как в крайне слабой форме воспроизведения, так и, наоборот, в очень резкой. В речи отсутствует характерная для нее плавность, дыхание в ритме сбивается, изменениям подвергается и темп речи, который то замедлен, то ускорен.

В зависимости от клинико-психологической характеристики, дети с дизартрией определены в неоднородного типа группу, причем в ней нет взаимосвязи тяжести проявления этой патологии со степенью выраженности психопатических форм отклонений. Следует отметить, что дизартрия, равно как и тяжелые ее формы, проявляться может даже у детей при сохраненном у них интеллектом, в то время как ее легкие проявления могут проявляться и у этой группы детей, и у детей, для которых актуальны нарушения интеллектуального развития.

В зависимости от особенностей, выделенных в каждом конкретном случае для психофизического развития детей с дизартрией, клинико-психологическая характеристика основывается на следующем разделении пациентов на группы:

дизартрия, проявляющаяся у детей с нормальным уровнем психофизического развития;
дизартрия у детей при гидроцефалии;
проявление дизартрии у детей при олигофрении;
дизартрия при ДЦП;
проявление дизартрии у детей при ЗПР (т.е. при задержке психического развития);
дизартрия у детей при ММД (минимальная форма мозговой дисфункции).

Последний вариант, связанный с минимальной формой дисфункции при дизартрии у детей, проявляется достаточно часто, отмечается он в коллективах среди детей, обучающихся в специализированных дошкольных и школьных учреждениях. В этом случае к недостаточности речи добавляются также нарушения памяти, внимания, волевой и эмоциональной сферы, интеллектуальной деятельности, легкие формы двигательных расстройств, замедленность формирования определенных корковых функций высшего порядка.

Проявление двигательных нарушений преимущественно отмечается в рамках более поздних сроков формирования у пациентов двигательных функций, в особенности таких из них как развитие самостоятельной возможности сидения, ползания, хождения, захвата пальцами предметов с последующей манипуляцией ими и пр.

Нарушения эмоциональные и волевые заключаются в проявлении повышенной степени эмоциональной возбудимости, а также в общей истощаемости, характеризующей состояние нервной системы. В период первого года жизни отмечается беспокойность детей, им требуется постоянное внимание, также они плаксивы. Актуальны нарушения аппетита и сна, имеется предрасположенность к диатезу, расстройствам ЖКТ, а также к срыгиванию и к рвоте. Зачастую детей характеризует повышенная метеозависимость.

В период дошкольного возраста отмечается двигательная беспокойность, склонность к повышенной раздражительности и переменчивости настроений, суетливость, дети непослушны и грубы. Усиление двигательного беспокойства происходит в ситуации, когда ребенок переутомлен, вплоть до истероидных реакций.

И хотя у детей не появляются выраженные формы парезов и параличей, моторика их преимущественно неловкая, отмечается и недостаточность ее координации. Помимо этого актуальны проблемы с неловкостью в реализации навыков, касающихся самообслуживания, отставанием от сверстников по части точности и ловкости в выполнении движений. Готовность руки в отношении письма также развивается с задержкой, по этой причине длительное время отсутствует практический интерес к ручной деятельности (лепка, рисование и пр.), у них плохой почерк (школьный возраст). Выраженный характер имеют нарушения, связанные с интеллектуальной деятельностью, что проявляется в пониженной умственной работоспособности, пониженном внимании и в нарушениях памяти.

Дизартрия: причины

В целом дизартрия является проблемой глобального масштаба, потому как распространение ее, как мы отметили, приходится полностью на функцию речи, а не на отдельные элементы в ней. Соответственно, рассматривается в таком случае органическое поражение, которому подверглась ЦНС, за счет чего для ребенка актуальна резкая ограниченность в движении мускулатуры.

В качестве наиболее существенного варианта рассматривается поражение мозга, на фоне которого и развивается дизартрия. Зачастую причиной этого становится перенесение матерью какого-либо инфекционного заболевания в период беременности, а также серьезной формы токсикоза. В рамках беременности помимо этого рассматриваются такие варианты воздействия, ведущие к дизартрии, как патологическое развитие плаценты, стремительные или, наоборот, затяжные роды. При родах актуальны такие виды травм как рождение при асфиксии, кровоизлияние в мозг, черепно-мозговая травма и пр.

Помимо этого учитывается в качестве возможного фактора, спровоцировавшего заболевание, перенесение ребенком инфекционных болезней, поражающих мозг и его оболочки (менингит, менингоэнцефалит и пр.).

Следует отдельно отметить, что помимо связи с другого типа патологиями, дизартрия может выступать и в качестве симптома детского церебрального паралича (ДЦП). В этом случае причины связи изучены недостаточным образом. Относительно недавно придерживались теории о том, что ДЦП является результатом родовой травмы, однако в рамках проводимых исследований выяснилось, что порядка в 80% случаев данная патология имеет врожденный характер, соответственно, развивается ДЦП внутриутробно. На процессе родовой деятельности эта патология может сказаться, кроме того, актуальная патология родовой деятельности может спровоцировать усугубление первопричины.

Классификация дизартрии

В зависимости от степени выраженности дизартрия может проявляться в нескольких разновидностях форм:

стертая дизартрия – симптоматика (речевые, психологические и неврологические проявления) имеет, соответственно, стертый вид, что нередко дает основания спутать дизартрию с таким нарушением как дислалия (данное нарушение проявляется в том, что дети, имея нормальный слух и при сохранности у них речевого аппарата, имеют проблему, связанную со звукопроизношением); отличие одного варианта от другого заключается в наличии при дизартрии очаговой формы неврологической микросимптоматики;
выраженная дизартрия – в данной форме ребенок использует речь, но она при этом характеризуется как малопонятная и нечленораздельная; звукопроизношение нарушено, нарушения проявляются также в интонационной выразительности, в голосе и в дыхании;
анартрия – эта форма выраженности дизартрии сопровождается абсолютным отсутствием у ребенка возможности произносить речь.

В зависимости от конкретной области локализации дизартрия может сопровождаться периферическим или центральным параличом. При периферическом параличе поражению подвергается, соответственно, периферический двигательный нейрон в сочетании с его связями с мышцами. При центральном параличе поражению подвергается центральный двигательный нейрон, а также связи, существующие между ним и периферическим нейроном. При периферическом параличе у больных снижены или полностью отсутствуют рефлексы и мышечный тонус, помимо этого актуальна атрофия мышц. Что касается центрального паралича, то развивается он, как отмечено, за счет поражения центрального двигательного нейрона, причем поражение это возникает в рамках любого его участка (т.е. это может быть спинной мозг, ствол головного мозга, кора головного мозга (двигательная зона)).

Периферический паралич в основном отражается на совершении непроизвольных и произвольных движений, паралич центральный – в основном лишь на движениях произвольных. Периферический паралич сопровождается нарушением диффузного масштаба по части артикуляционной моторики, а центральный паралич определяет нарушение в тонких дифференцированных движениях. Отличия существуют и в особенностях мышечного тонуса: центральный паралич сопровождается преобладанием повышенного мышечного тонуса (что определяется как его спастичность); периферический паралич характеризуется практическим отсутствием тонуса.

Относительно звучания при периферическом параличе определяется сведение артикуляции гласных к звуку нейтрального характера, а звонких согласных и гласных – к глухому. В таком случае рассматривается бульбарная дизартрия. Бульбарная форма патологии нередко сочетается с появлением у пациентов расстройств глотания. Кроме того, бульбарная дизартрия также является одним из симптомов патологии – бульбарного синдрома. Что касается центрального паралича, который определяет такую форму нарушения как псевдобульбарная дизартрия, то в его случае артикуляция гласных сдвигается назад, звучание согласных может быть как приглушенным, так и звонким. Речь у больных становится монотонной. Данная форма заболевания также может выступать в качестве симптома, относясь, на этот раз, к такой патологии, как псевдобульбарный синдром.

Помимо бульбарной и псевдобульбарной формы заболевания, существует корковая дизартрия , обуславливается она тем, что поражению подлежат отделы мозга, непосредственным образом связанные с функциями тех мышц, которые принимают прямое участие в процессах артикуляции. Особенность этой формы заболевания заключается в расстройстве произнесения, касающегося слогов, при котором, между тем, сохраняется правильная структура произносимого слова.

Следующая форма заболевания – мозжечковая дизартрия. Обуславливается она тем, что поражению подвергается мозжечок (не исключается и поражение проводящих путей). Характеризуется мозжечковая дизартрия тем, что речь при ней становится скандированной и растянутой, модуляция подлежит нарушению, меняется и громкость.

Экстрапирамидная дизартрия (или подкорковая, гиперкинетическая дизартрия) проявляется на фоне поражения, затрагивающего подкорковые узлы в сочетании с их нервными связями. В данном случае отмечается смазанность и невнятность речи, также отмечается ее носовой оттенок. Резким образом нарушена просодика речи (т.е. интонационно-выразительная ее окраска), темп речи.

Следующий вид дизартрии – паркинсоническая дизартрия , диагностируется она при паркинсонизме. Основные особенности заключаются в невыразительности и замедленности речи, а также в общем нарушении голосовой модуляции. Лечение в данном случае подразумевает под собой необходимость в терапии, направленной в адрес заболевания, являющегося в этом случае основным.

И, наконец, экстрапирамидная дизартрия и холодовая дизартрия. В первом случае развитие заболевания обуславливается актуальностью поражения стриопаллидарной системы, во втором нарушение является симптомом, возникающим при миастеническом синдроме и, собственно, при миастении. Останавливаясь на холодовой дизартрии можно выделить ее особенности, которые заключаются в появлении затруднений, связанных с артикуляцией в результате нахождения в условиях пониженной температуры, а также при разговоре на улице. Лечение холодовой дизартрии требует изначального лечения заболевания, являющегося при ней основным. Примечательно, что именно это нарушение нередко является единственным симптомом, указывающим на актуальность для больного скрытой формы течения заболевания в виде миопатии или врожденной недиагностированной его формы.

Дизартрия: симптомы

Дизартрия на различных уровнях ее проявления характеризуется нарушением передачи импульсов от коры мозга к ядрам области черепно-мозговых нервов. Учитывая эту особенность, не происходит поступления к мышцам соответствующих нервных импульсов (а это мышцы артикуляторные, голосовые и дыхательные), вследствие чего нарушению подлежит функция основного типа тех черепно-мозговых нервов, которые непосредственным образом относятся к речи (блуждающий, подъязычный, лицевой, тройничный и языкоглоточный).

За счет тройничного нерва обеспечивается иннервация нижней части лица и жевательных мышц, поражение этого нерва определяет актуальность возникновения трудностей, связанных с открыванием/закрыванием рта, а также с движениями, осуществляемыми нижними челюстями, с глотанием и жеванием.

За счет подъязычного нерва обеспечивается иннервация мускулатуры, сосредоточенная в области двух находящихся спереди третей языка. Соответственно, при поражении лицевого нерва возникают определенные нарушения по части подвижности языка, помимо этого возникают трудности в его удержании в определенном заданном положении.

Иннервация мимической лицевой мускулатуры обеспечивается, соответственно, лицевым нервом. Поражение этого нерва приводит к маскообразному и амимичному лицу, а также к появлению трудностей, связанных с зажмуриванием глаз, попытками надуть щеки или нахмурить брови.

Иннервация задней трети языка обеспечивается языкоглоточным нервом, помимо этого он иннервирует мягкое нёбо и глоточные мышцы. В случае поражения этого нерва голос обретает носовой оттенок, глоточный рефлекс снижается, маленький язычок отклоняется в сторону.

Что касается блуждающего нерва, то им иннервируются мышцы глотки, мягкого нёба, гортани, дыхательной мускулатуры и голосовых складок. При поражении блуждающего нерва мышцы глотки и гортани начинают работать неполноценно, нарушению подлежат и функции дыхания.

В рамках раннего периода проявления дизартрии при этих нарушениях у детей грудного возраста отмечаются следующие симптомы: паретичность мышц приводит к затруднению грудного вскармливания (прикладывание к груди осуществляется к 3-7 суткам, то есть поздно), характерно поперхивание, частое срыгивание и вялость сосания.

Ранний этап развития детей может сопровождаться в этом случае отсутствием лепета, те же звуки, которые появляются, звучат гнусаво. С задержкой дети произносят и первые слова (в основном в 2-2,5 года), последующее развитие их речи сопровождается неправильностью произношения почти всех видов звуков.

Дизартрия также может сопровождаться артикулярной апраксией, под чем подразумевается нарушение в процессе произвольно выполнимых движений артикуляционными органами. Причиной возникновения артикуляторной апраксии может выступать недостаточность у детей в артикулярной мускулатуре кинестетических ощущений.

У нарушений, связанных со звукопроизношением, и возникших на фоне артикулярной апраксии, имеются две основные особенности, заключаются они в следующем:

изменению и искажению подлежат звуки, находящиеся в непосредственной близости друг с другом в области их артикуляции;
возникающие нарушения звукопроизношения характеризуются собственным непостоянством, соответственно, это определяет случаи, при которых ребенок может произносить те или иные звуки и в правильном варианте, и в варианте неправильном.

Артикуляторная апраксия может проявляться в двух вариантах:

артикулярная кинестетическая апраксия – непосредственным образом связана с патологией в области теменных отделов мозга, что, в свою очередь, сопровождается возникновением трудностей по части нахождения отдельного варианта артикуляторной позы;
артикулярная кинетическая апраксия – обуславливается возникновением патологии в области премоторных отделов головного мозга, проявляется это в форме нарушения динамической организации в артикуляторных движениях, из-за чего затрудняется возможность перехода от одного звука к другому.

Кроме того, симптомы дизартрии сопровождаются различными повторами слогов и звуков, их вставками, перестановками и пропусками. В физическом плане дети неуклюжи, нередко спотыкается и падает, актуальны затруднения, связанные с выполнением физических упражнений (заметно это в частности при сравнении с другими детьми). Из-за нарушения мелкой моторики рук у детей возникают проблемы со шнуровкой, с застегиванием пуговиц и пр.

Стертая дизартрия: симптомы

На данной форме заболевания хотелось бы остановиться в отдельности, хотя бы по той причине, что она не только является одной из форм дизартрии, но и находится, так сказать, в смежном состоянии при рассмотрении дизартрии и дислалии. Внешние проявления этой формы позволяют ей быть сопоставимой с дислалией, однако наличие у нее собственного и специфического механизма, характеризующего ее как отдельное нарушение, определяет некоторое отстранение от этой связи, потому как заключается оно в трудности его преодоления.

Как нами уже отмечено, стертая дизартрия выступает в качестве одного из вариантов форм дизартрии, при котором возникают нарушения, связанные со звукопроизношением и с просодической стороной в речи. Возникают эти нарушения на фоне актуальности очаговой формы неврологической микросимптоматики.

Неречевая симптоматика стертой формы дизартрии

Неврологический статус определяет, как мы уже выделили ранее, актуальную неврологическую микросимптоматику, она, в свою очередь, проявляется в виде синдромов с сопутствующим поражением ЦНС, а это:

Стертые формы парезов (форма ослабления произвольных движений);

Слабовыраженные формы гиперкинезов (автоматические движения насильственного характера, возникающие в результате сокращения мышц, осуществляемого непроизвольным образом), проявляющиеся в лицевой мимической мускулатуре;

Изменения мышечного тонуса;

Появление тех или иных форм патологических рефлексов и пр.

Подавляющим образом черепно-мозговые нервы поражаются из-за подъязычного нерва, в результате чего проявляется определенная ограниченность в движениях языка (вперед, вниз, в стороны и вверх), неудобство занятия им определенного положения, слабость в половине языка, пассивность в его кончике, повышенное слюнотечение и пр.

Некоторые случаи течения стертой формы дизартрии сопровождаются поражением иного типа. Так, в частности, речь идет о поражении, касающемся глазодвигательных нервов, что, в свою очередь, проявляется в виде одностороннего птоза, косоглазия. Тяжелые варианты расстройств языкоглоточного, блуждающего и тройничного нерва при стертой форме дизартрии преимущественно отсутствуют. Между тем, нередко у детей можно наблюдать сглаживание носогубных складок в одностороннем варианте проявления, что происходит из-за состояния асимметрии, возникающего со стороны лицевых нервов. Помимо этого возможным вариантом рассматривается недостаточность мышечного тонуса области мягкого неба, что, в свою очередь, приводит к появлению в голосе гнусавости.

Со стороны рефлекторной сферы также проявляется своя симптоматика, заключаться она может в появлении у больных патологических видов рефлексов. Вегетативная нервная система определяет появление таких симптомов, как потливость стоп, потливость ладоней и пр.

В речевой моторике определяется истощаемость и низкое качество выполняемых движений, что касается в частности недостаточной плавности, точности и неполного ее объема. Ярче всего моторная симптоматика проявляется в результате выполнения сложного типа движений, при которых ими необходимо четко управлять, обеспечивая при этом правильность по части пространственно-временной их организации.

Собственные особенности имеются и со стороны психического статуса в рамках стертой формы дизартрии. Проявляются они в недостаточности определенных психических процессов, что касается в частности памяти, внимания, зрительной и слуховой форм восприятия, мыслительных операций. Познавательная активность также у детей подлежит снижению.

Речевая симптоматика стертой формы дизартрии

В данном случае, как можно предположить, нарушения отмечаются по части звукопроизношения: звуки искажаются, исключаются, заменяются. Дети стремятся упростить по максимуму артикуляцию, заменяя, таким образом, сложные звуки на простые (по части свойственным им артикуляционно-акустическим особенностям). Чаще всего искажению подлежат свистящие и шипящие, а также переднеязычные звуки.

Актуальны и просодические нарушения, при которых отмечается маловыразительность и монотонность речи, пониженный (в большинстве случаев) и ускоренный/замедленный тембр. Голос в основном у детей тихий. Довершением этой симптоматики выступает присоединение нарушений, касающихся фонематического слуха (под этим термином определяется способность к выделению, различению, воспроизведению звуков речи, то есть это не что иное, как речевой слух). Такие нарушения в основном по характеру вторичны, потому как собственная речь в ее «смазанном» варианте не определяет возможности формирования адекватного слухового восприятия и соответствующего контроля.

Лечение

Лечение дизартрии определяет необходимость комплексного подхода к обеспечению должного лечебно-педагогического воздействия. Коррекция дизартрии производится в комплексе с лечебной физкультурой и медикаментозным лечением. Важная роль отводится всестороннему развитию речи (фонематический слух, грамматический строй, словарь), потому как у детей с дизартрией в рамках школьного обучения возникают трудности по части усвоения письменной речи. В идеале детям с данным заболеванием следует обучаться в специальных логопедических группах (детский сад) и в речевых школах (соответственно, в школьные годы). Относительно прогноза по дизартрии у детей нет четко определенного результата.

Основная цель, которой придерживаются в лечении этого заболевания, заключается в реализации мер, ориентированных на достижение результатов, при которых речь ребенка будет понятна окружающим. Коррекция речи при этом заболевания осуществляется логопедом.

Стертая форма дизартрии или псевдобульбарная – это нарушения речевой деятельности в связи с расстройством артикуляции при поражениях нервной системы. Отклонения при этой форме дизартрии сложно выявить без помощи специалиста. Характерным проявлением является четкость в произношении изолированных звуков, но плохая дифференциация и автоматизация произношения при речевом потоке. Явными симптомами стертой является:

невнятность выразительности речи;
трудности с дикцией;
искаженное произношение звуков;
автоматическая замена слогов по смежности произношения.

Что представляет собой стертая дизартрия?

Современная логопедия не может дать однозначного определения термину «стертая дизартрия». Считается, что это патологическое заболевание, которое проявляется в искажении фонетических просодических компонентов речевой деятельности, по причине наличия микроорганического воздействия на головной мозг.

Это понятие появилось в научной литературе сравнительно недавно, и ввела его О. Токарева, которая обозначила стертую дизартрию, как форму заболевания, имеющую легкие признаки. Выявить наличие стертой дизартрии можно только по достижению 5 лет. Заболевание требует длительного комплексного лечения в совокупности с индивидуальной логопедической терапией. Универсальных методик коррекционной работы пока не существует, но диагностировать наличие заболевания можно еще на ранней стадии развития. Комплекс методик терапии включает:

медикаментозное лечение;
психолого-педагогическая коррекционная работа;
логопедические занятия.

Самыми распространенными причинами развития заболевания у детей являются:

нарушения внутриутробного развития;
инфекционные заболевания головного мозга;
травмы, полученные в процессе родов.

Симптомы проявления

Современная логопедия выявляет симптомы проявления заболевания у детей на трех уровнях: общей моторики, мелкой моторики рук и артикуляционного аппарата.

Характерными признаками развития болезни у детей современная логопедия считает нечеткость произношения, непроизвольную смену движений и слабость артикуляционных мышц, в процессе речевой деятельности и выполнения упражнений.

Произношение звуков

Симптомы заболевания имеют схожие признаки, как и дислалия (трудности со звукопроизношением). При первичном обследовании детей наблюдается искажении, замена и смешивание звуков, но просодические нарушения бывают только у стертой формы.

Главным отличием болезни является верное произношение изолированных звуков. Очевидным признаком заболевания является трудность произношения свистящих и шипящих. Артикуляционный аппарат не способен разграничить звуки по смежному способу образования, поэтому наблюдаются призвуки акустически противопоставленных звуков. Звуконаполняемость речи упрощается и происходит ассимиляция звуковых структур.

Общее развитие речевого аппарата

Условно детей со стертой дизартрией можно разделить на 3 группы:

Больные с трудностями дифференциации звуков и просодикой. Уровень развития речевого аппарата у таких детей находится на высоком уровне, а проявление болезнь находит в трудностях употребления предлогов. Расстройство произношения сложных слоговых структур сопровождается отсутствием пространственной ориентации.
Наблюдается нарушение развития фонематического слуха на фоне просодики и трудностей с произношением звуков. В речи присутствуют лексические и грамматические ошибки. Отсутствует навык звуковой дифференциации.
Полиморфные отклонения дифференциации звуков и недоразвитое фонематическое восприятие характерны для третей группы. Словарный запас и отсутствие знаний грамматики сочетаются с трудностями построения слоговых структур.

Больные не способны четко выражать свои мысли. На фоне трудностей с артикуляцией развивается расстройство восприятия, которое в последствие ведет к развитию психических отклонений.

– легкие расстройства фонетического и просодического компонентов речи, обусловленные негрубым нарушением иннервации артикуляторных органов. Для речевого дефекта характерна нечеткая артикуляция, искажение звуков нескольких фонетических групп, сложности автоматизации, маловыразительная речь. Дизартрические нарушения диагностируются в процессе уточнения логопедического и неврологического статуса. Коррекция осуществляется с использованием артикуляционной, дыхательной и пальчиковой гимнастики, логопедического массажа. Особых усилий требует автоматизация вызванных звуков и нормализация просодики. Параллельно проводится лечение у невролога.

Патогенез

При легкой степени дизартрии обычно выявляется поражение нижней ветви тройничного (V пара), лицевого (VII пара), языкоглоточного (IX пара), подъязычного (XII пара) нервов. В результате нарушается функция мышечных групп, иннервируемых этими черепно-мозговыми нервами. При поражении тройничного нерва возникает ограничение подвижности нижней челюсти, отмечаются синкинезии губ и языка. Нарушение функции лицевого нерва предопределяет недостаточный объем мимических движений, сглаженность и асимметричность носогубных складок. Иннервационной неполноценностью языкоглоточного нерва объясняется назализация речи, гиперсаливация, ограничение амплитуды движений корня и спинки языка. Функциональная недостаточность подъязычного нерва обусловливает трудности удержания артикуляционной позы и поднятия языка в верхнюю позицию, тремор языка.

При МДР прежде всего страдает функция мышц языка, окружности рта, нёба, мимических и жевательных мышц, участвующих в управлении моторной стороной речи. Ведущим нарушением при стертой дизартрии выступают устойчивые фонетические дефекты. Неполноценная иннервация артикуляторных органов негативно влияет на интонационно-выразительный аспект речи. Фонематические и лексико-грамматические нарушения обусловлены смазанной артикуляцией и потому носят вторичный характер.

Классификация

Речевой статус при стертой дизартрии может быть нарушен в различных аспектах: в одних случаях превалируют фонетические дефекты, в других – просодические, в третьих – они могут быть равноценны. В зависимости от патогенетического варианта выделяют следующие виды МДР:

Стертая корковая дизартрия . Обусловлена микроочаговым поражением коркового речедвигательного центра. Нарушена только фонетическая (произносительная) стороны речи. Фонематические и просодические компоненты сохранны.
Стертая экстрапирамидная дизартрия . Связана с повреждением подкорковых ядер и ганглиев. На первый план выходят расстройства просодики; нарушения звуковоспроизведения и звуковосприятия выражены в меньшей степени.
Стертая псевдобульбарная дизартрия . Возникает при поражении проводящих путей, ведущих от коры к ядрам черепно-мозговых нервов. В равной степени определяются нарушения всех фонетико-фонематических компонентов.
Смешанная форма стертой дизартрии . Обычно включает в себя псевдобульбарный компонент, поэтому основные дефекты отмечаются в произносительной и звукоразличительной стороне речи.

Симптомы стертой дизартрии

У ребенка с легким дизартрическим статусом нарушены моторная сфера, звукопроизношение, просодический аспект речи. Однако все эти дефекты выражены минимально, в стертой форме, поэтому обнаруживаются только при внимательном невролого-логопедическом обследовании. Обычно стертая дизартрия диагностируется в 5-6 лет. До этого речевые нарушения расцениваются как полиморфная дислалия, и только необычайная стойкость дефектов звукопроизношения заставляет специалистов взглянуть на проблему глубже.

В общем физическом развитии у детей с МДР наблюдается незначительное отставание от возрастной нормы. Пациенты могут иметь невысокий рост, недостаточную массу тела, узкую грудную клетку. Они неуклюжи, быстро утомляются при физических нагрузках, затрудняются в синхронном выполнении движений. Наряду с общей двигательной сферой страдает тонкая моторика. Ввиду того, что нарушаются дифференцированные движения пальцев рук, дети с трудом осваивают навыки самообслуживания (застегивание пуговиц, завязывание шнурков), испытывают неловкость при творческой работе (рисовании, аппликации, лепке), не любят игрушки с мелкими деталями (паззлы, конструктор). У школьников страдают графомоторные навыки: отмечается неразборчивый почерк, низкий темп письма.

На поражение мимической и артикуляционной мускулатуры указывают гипомимичность лица, вялость губ, паретичность языка, асимметрия носогубных складок и уголков рта. При выполнении артикуляционных проб появляются гиперкинезы, синкинезии, легкая цианотичность и девиация языка. Во время речевой активности отмечается гиперсаливация. Затруднено выполнение артикуляционных движений, удержание позы, плавное переключение с одной артикулемы на другую. В нервно-психическом статусе детей со стертой дизартрией выявляются вегетативные нарушения (потливость и синюшность конечностей, стойкий дермографизм). Ребенок может быть легко возбудим, суетлив или заторможен, безынициативен. Характерна пониженная работоспособность, плохая переключаемость, неустойчивость внимания, снижение объема памяти.

Нарушение звукопроизношения носит множественный характер - фонетические дефекты затрагивают две и более группы звуков (обычно свистящие, шипящие и сонорные). Ненормативное произношение в большинстве случаев представлено звуковыми искажениями (межзубным и боковым сигматизмом, горловым ротацизмом), часто в сочетании с отсутствием и заменами звуков, дефектами озвончения/оглушения и смягчения. Даже добившись нормативного изолированного звучания фонемы, с трудом удается автоматизировать нарушенный звук и ввести его в речь. Наряду со звукопроизношением нарушается просодический аспект: голос затухающий, прерывистый, немодулированный, назализованный, интонационная выразительность речи снижена. В целом речь ребенка «смазанная», плохо разборчивая.

Осложнения

Звукопроизносительные и просодические расстройства неизбежно вызывают дефекты фонематического восприятия. При этом страдает дифференциация не только акустически близких фонем, но и звуков, достаточно далеких по своим акустическим и артикуляторным свойствам. Невозможность четкой дикции и недифференцированность слухового контроля лежат в основе ФФН. В свою очередь, это создает предпосылки для трудностей в усвоении слоговой структуры слова, словоизменения и словообразования. Также вторично выявляются словарные и грамматические нарушения: обедненность лексики, недостаточное усвоение семантики слова, аграмматизмы. К началу школьного обучения дети с МДР оказываются недостаточно подготовленными к усвоению программы по русскому языку, что неизбежно ведет к появлению стойких недочетов на письме – дисграфии .

Диагностика

Для обнаружения стертых проявлений дизартрии проводится комплекс медико-педагогических исследований: изучение анамнестических данных, анализ медицинской карты ребенка, объективный осмотр и инструментальная диагностика. В процессе обследования необходимо тесное сотрудничество логопеда и детского невролога. Основные диагностические этапы предполагают:

Логопедическое обследование . На первичной консультации логопед подробно изучает анамнез ребенка, исследует состояние общей и мелкой моторики, артикуляционного праксиса и мимической мускулатуры, просодики, речевого дыхания. Затем переходит к оценке звукопроизношения, фонематического слуха, лексики и грамматики. При подозрениях на дизартрические расстройства специалист направляет ребенка к неврологу.
Неврологическое обследование . Позволяет выявить характер и определить тяжесть специфических нарушений (парезов, мышечной дистонии, оральной апраксии , гиперкинезов). С целью объективизации диагноза и выявления патологии, которая может служить патогенетической основой для легкой дизартрии, назначается ЭЭГ , электронейромиография , МРТ головного мозга .

На повторный прием к логопеду необходимо явиться, имея на руках заключение невролога и результаты проведенной диагностики. На основе сопоставления медицинских и психолого-педагогических данных логопед-дефектолог делает заключение о наличии у ребенка речевых нарушений (ФФН, ОНР), обусловленных стертой дизартрией. В процессе медико-логопедического обследования МДР дифференцируют от полиморфной (сложной) дислалии.

Коррекция стертой дизартрии

Тактика коррекционной работы при МДР включает медицинское и логопедическое воздействие. Только комплексный подход позволяет достичь стойкого положительного эффекта и компенсации речевого дефекта. Родителям следует настроиться на длительную и кропотливую работу, запастись настойчивостью и терпением. Общемедицинские и логопедические мероприятия проводятся параллельно и включают в себя следующие компоненты:

Неврологическое лечение и реабилитацию . В рамках медицинского подхода показан прием ноотропных препаратов, витаминов группы В, призванных активизировать работу нервной системы. Медикаментозную терапию целесообразно дополнять общим массажем, ЛФК , рефлексотерапией , физиотерапией, плаванием. Это позволит нормализовать мышечный тонус, улучшить моторные навыки.
Пальчиковую и артикуляционную гимнастику . Развитие координированных движений руки находится в тесной связи с развитием артикуляционного праксиса, поэтому в процессе логопедических занятий большое внимание уделяется пальчиковой гимнастике. Артикуляционные упражнения способствуют укреплению оральной мускулатуры, овладению правильными артикуляционными укладами и переключениями. Специальные дыхательные приемы помогают выработать сильную и плавную воздушную струю, необходимую для нормативной фонации.
Логопедический массаж . Является неотъемлемым компонентом коррекции стертой дизартрии. Он может быть включен в структуру логопедического занятия или проводиться отдельным курсом. Позволяет подготовить органы артикуляции к звукопостановке. Включает массаж мышц лица и полости рта. Наиболее эффективен при дизартрии зондовый массаж.
Коррекцию речевых расстройств . Предполагает постановку дефектных звуков, их закрепление (автоматизацию) в слогах, словах и фразовой речи, дифференциацию смешиваемых фонем. Особенностью коррекции МДР является сложность и длительность автоматизации звуков. Параллельно ведется работа над преодолением фонематических нарушений, развитием интонационно-мелодической стороны речи, усвоением лексико-грамматических категорий. Общая продолжительность курса логопедических занятий может составлять до 1 года и более.

Прогноз и профилактика

Сама по себе стертая дизартрия не несет угрозы физическому развитию и здоровью ребенка. Однако любые речевые нарушения, даже минимально выраженные, препятствуют полноценной коммуникации, влекут за собой вторичные речевые и психологические наслоения. Своевременно неисправленные дизартрические нарушения из-за стойких дефектов дикции могут накладывать определенные ограничения на выбор профессии и самореализацию индивида. Избежать возникновения дизартрии поможет ведение будущими родителями здорового образа жизни, предупреждение негативных влияний на плод, бережное родоразрешение, профилактика инфекций у детей раннего возраста.

Порой нам встречаются люди, в том числе и дети, речь которых сложно понять, т.к. она невнятна, монотонна, без интонаций и голосовых модуляций. Кроме того впадают в глаза и другие поведенческие особенности. Это значит, что мы столкнулись со случаем дизартрии. С латинского этот термин переводится, как «расстройство членораздельной речи». Стёртая дизартрия, являясь одной из её форм, имеет не очень чёткие, стёртые психологические, неврологические и речевые проявления.

Код по МКБ-10

R47.1 Дизартрия и анартрия

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания такова, что обследование логопедами детей дошкольного возраста выявляет у половины из них дефекты речи. Среди нарушений дизартрия одна из распространённых, а 60-85% случаев заболевания обусловлены детским церебральным параличом.

Причины стертой дизартрии

Стёртая дизартрия - отголоски повреждения отдельных участков мозга - высшего отдела центральной нервной системы (ЦНС), которая имеет связь со всеми тканями и органами периферической нервной системы. Именно поэтому её сбои влекут за собой нарушения других органов. К причинам стёртой дизартрии относят:

травмы головы;
инфекционные заболевания (энцефалиты, менингиты и др.);
интоксикацию организма никотином, алкоголем, наркотиками или медикаментами при неправильном лечении;
сосудистые заболевания (инсульты);
опухоли;
другие заболевания (рассеянный склероз, болезни Альцгеймера, Паркинсона);
наследственные заболевания;
родовые травмы или полученные во время неблагополучного протекания беременности;
детский церебральный паралич.

Факторы риска

Исходя из причин, приводящих к стёртой дизартрии, факторами риска являются атеросклероз сосудов головного мозга, черепно-мозговые травмы головы, вредные привычки, неосторожное поведение с химическими веществами (мышьяком, азотистыми соединениями), хронические заболевания печени и почек, поражающие головной мозг. У детей стёртая дизартрия возникает вследствие инфекции внутри утробы матери, родовых травм, сильного токсикоза при вынашивании плода, несовпадения резус-фактора женщины и ребёнка, гипоксии плода, асфикции во время родов.

Патогенез

В основе патогенеза поражение центральной и периферической нервной системы человека. Речевой механизм устроен так, что из ЦНС по центробежным нервам идёт сигнал к рецепторам речевых органов запустить его. При повреждении одного из звеньев цепочки мозг-лицо сигналы из коры головного мозга не доходят к мышцам, отвечающим за артикуляцию, дыхание и голос.

Симптомы стертой дизартрии

Симптомы стёртой дизартрии выражаются как в дефектах речи, так и в поведенческих действиях. Речевая симптоматика проявляется в неправильном выговаривании переднеязычных, шипящих и свистящих звуков. Голос при этом монотонный, слабый и тихий, тембр изменён. Слуховое восприятие снижено. Неречевые симптомы включают в себя ослабление произвольных движений, появление патологических рефлексов (потливость стоп, ладоней), непроизвольные автоматические подёргивания лица (гиперкинезы), изменение мышечного тонуса. Повышенный (спастичность) выдают туго сомкнутые губы, напряжённые мышцы шеи и лица, ограниченные движения речевого аппарата. При пониженном тонусе (гипотонии) язык вялый и лежит на дне рта, губы полуоткрыты, течёт слюна. Смена одного тонуса другим (дистония) нарушает дыхание во время разговора, в момент произношения слов оно прерывистое и учащённое. В отдельных случаях возможно снижение памяти, затруднение концентрации внимания, мыслительной деятельности.

Первыми признаками стёртой дизартрии являются размытость, смазанность произносимых слов, нечёткость артикуляции, искажение звуков. Часто такая речь напоминает разговор с набитым ртом. Со взрослыми такое бывает после перенесенного инсульта, травмы головы. У грудных детей о первых признаках заболевания может свидетельствовать слабый сосательный рефлекс.

Развитие двигательной сферы при стертой дизартрии

Развитие двигательной сферы при стёртой дизартрии напрямую зависит от того, с какими нервными окончаниями утрачена связь. Так, повреждение тройничного нерва затрудняет открывание и закрывание рта, пережёвывание и глотание пищи. За счёт повреждения подъязычного возникает трудность в управлении языком, лицевого - невозможность надуть щёки или нахмурить брови, и языкоглоточного - сбой в работе гортани, нёба, из-за чего меняется голос, сбивается дыхание и т.д. Но к стёртой дизартрии чаще всего приводит нарушение функций подъязычного нерва.

Стертая псевдобульбарная дизартрия

Чаще других встречается стёртая псевдобульбарная дизартрия. Причина её появления - поражение мозга, произошедшее в детском возрасте. Это может быть опухоль, травма во время родов, энцефалит и др. В результате из коры головного мозга не поступает сигнал к черепным стволовым нервам, управляющим речевым аппаратом. Из-за этого страдает моторика, ослабевают мышцы лица. У таких людей рот приоткрыт, течёт слюна, кончик языка с трудом поднимается и перемещается, слова смазаны и непонятны, в голосе появляется гнусавость. Существует три степени стёртой псевдобульбарной дизартрии. Лёгкой степени соответствуют незначительные нарушения речи. Чаще всего неправильно произносятся р, ц, ч, ш, ж, звонкие же звуки не имеют достаточной звуковой наполненности. Средняя степень выражается в малоподвижности мускул лица, трудностях при жевании или глотании, обильном слюнотечении. Произношение большинства звуков искажено, звонкие согласные произносятся глухо, гласные недостаточно звонко. Получаются лишь к, н, м, т, п, х. Тяжёлой степени характерна полная неподвижность лицевых мышц, рот открыт, жевательные и глотательные движения затруднены, речь отсутствует.

Стертая дизартрия у детей

Стертая дизартрия у детей чаще всего возникает в результате отклонений во время беременности, аномальных родов, асфиксии плода. Пока ребёнок не разговаривает, симптомы проявляются в слабом сосательном инстинкте, отказе брать сосок в рот. К тому же он несколько отстаёт в физическом развитии. Плохо получается захват и удерживание предметов в руке, не любит играться с мелкими игрушками, собирать детали конструктора, рисовать, лепить. У такого ребёнка повышенное слюноотделение, неактивная мимика лица, не получается язык свёртывать в трубочку. Но, в целом, его состояние не вызывает особой озабоченности.

Стертая дизартрия у дошкольников

В дошкольном возрасте становятся заметны отклонения, связанные с общей моторикой. Дети неуклюже ходят, не могут стоять на одной ноге, быстро устают от физических нагрузок, плохо имитируют движения, на музыкальных уроках с опозданием реагируют на смену позиций, темпа и музыкального ритма, слабо держат в руке ручку и не любят рисовать. Таким детям сложно в достаточной степени обслужить себя, застёгивать или расстёгивать пуговицы, завязывать шарф. В 5-6 лет появляются особенности артикуляционного аппарата. При пониженном тонусе мышц нижняя челюсть плохо удерживается в приподнятом состоянии, поэтому рот не закрывается, губы и язык вялые. Спастичность мышц даёт полуулыбку лица, твёрдость их при пальпации. Для них бывает затруднительным долгое время держать одну и ту же позу: надутые щёки, губы трубочкой, высунутый язык, т.к. он через некоторое время начинает дрожать и подёргиваться. Условно погрешности произношения делятся на три группы:

с нарушениями произношения звуков и интонационно-выразительной окраски речи (просодики). Такие дети хорошо выговаривают слова, имеют большой словарный запас, но вызывают трудность многосложные слова. Им свойственна плохая пространственная ориентация;
к первым нарушениям присоединяется несформированность фонетического слуха. Выражается это в неумении согласовывать различные части речи в предложениях, произносить сложные слова, слабом словарном запасе. Эта группа детей направляется в специальный детский сад;
с очевидными нарушениями произношения, просодики, недоразвитием фонетического слуха. Для таких детей организованы специализированные группы в детских садах.

Стертая дизартрия у взрослых

В отличие от детей у взрослых людей на момент возникновения дизартрии уже сформирован речевой аппарат и разговорный навык. Они всё слышат и воспринимают. Дефекты речепроизводительного аппарата наступают в результате повреждения центральной нервной системы по одной из вышеупомянутых причин. В создании звуков задействованы дыхательная и артикуляционная системы. Дыхательная отвечает за голосообразование, которое возможно благодаря попаданию воздуха из гортани на резонаторы, отражающие его на артикуляционный аппарат. Тот, в свою очередь, с помощью таких инструментов, как язык, гортань, нёбо, губы, зубы, рождает звук. Выход из строя любой из этих цепочек приводит к речевым нарушениям.

Стадии

Степень отклонения речи от нормы и тяжесть поражения нервной системы находятся в прямой зависимости. Логопеды выделяют четыре стадии дизартрии. На первой искажения звуков слышны только логопеду. На второй стадии речь говорящего понятна, хотя очевидны погрешности в произношении даже посторонним. Третья стадия имеет более выраженные дефекты - искажения, пропуски или подмена звуков. Разговор медленный, слова невыразительны, невнятны, их понимают только близкие. Четвёртая стадия самая тяжелая, она наступает при полном параличе речедвигательных мышц, когда речь становится невозможной или совершенно непонятной даже близкому окружению.

Формы

Виды стёртой дизартрии определяются локализацией поражения ЦНС, отвечающего за функцию речи, и её симптоматикой. Различают следующие:

псевдобульбарную , при которой поражаются корково-ядерные нервные окончания. Для неё характерно нарушение произношения звуков, вялость речевой мускулатуры;
корковую , вызванную очаговым поражением коры головного мозга (затруднены произвольные движения);
смешанную.

Осложнения и последствия

Последствия и осложнения стёртой дизартрии находятся в социальной и психологической плоскости. Серьёзные дефекты речи, затрудняющие общение в семье, коллективе, с друзьями могут привести к социальной изоляции. Это, в свою очередь, накладывает отпечаток на эмоциональное состояние человека, вызывает подавленность настроения, депрессии.

Диагностика стертой дизартрии

Диагностику стёртой дизартрии осуществляет невролог и логопед. Необходимо оценить степень повреждения центральной нервной системы, её локализацию.

Невролог в своих выводах опирается на инструментальные исследования. Логопедическое заключение основывается на оценке речевых и неречевых симптомов: характере дыхания, состоянии лицевой мускулатуры, способности производить артикуляционные движения. Анализируется устная речь: произношение слов, их интонирование, разборчивость, ритм и темп.

Проводятся письменные тесты: диктанты, списывание текстов, чтение вслух. У детей стёртая дизартрия диагностируется после 5 лет.

Анализы крови, мочи назначают для определения общего состояния организма.

Инструментальная диагностика играет важную роль в определении диагноза, её объём зависит от первоначального диагноза, поставленного неврологом или детским неврологом. Самую точную картину дадут следующие исследования: МРТ головного мозга, электромиография, электроэнцефалография, электронейрография.

Дифференциальная диагностика

Задача дифференциальной диагностики, исходя из оценок симптоматики, отделить стёртую дизартрию от моторной аллалии, афазии и дислалии . Все эти диагнозы сопряжены с поражениями очагов мозга, поэтому только неврологические исследования дадут ответ на вопрос.

Во время диагностики стёртой дизартрии трудность составляет разграничение её лёгкой формы и сложной дислалии, т.к. они имеют схожие симптомы. В случае дислалии дефекты речи не связаны с поражением ЦНС. Чаще всего она вызвана особенностями анатомического строения артикуляционного аппарата. Рассмотрим дифференциальные признаки дислалии и стёртой дизартрии. Основные критерии, которыми руководствуются при определении стёртой дизартрии, следующие:

состояние артикуляции (замедленность темпа, затруднения в удержании или переключении артикуляции);
наличие изменений в интонации и чёткости произношения слов;
появление других движений при одновременном движении языком;
устойчивый характер нарушений произношения звуков.

Для дислалии характерно нарушение артикуляции только согласных, в том числе, и в различных вариантах их произношения. Сформированные логопедом звуки хорошо усваиваются, ритм и темп речи не нарушен, дыхание, артикуляция, голосообразование скоординированы. В отличии от этого при стёртой дизартрии гласные часто произносятся в нос. Отдельные изолированные звуки могут звучать правильно, но в слове искажаются. Вызывает трудность их постановка, темп произношения не стабильный, дыхание нарушено, речь производится на вдохе. Все обязательные для правильного произношения функции не скоординированы.

Лечение стертой дизартрии

К лечению стёртой дизартрии походят комплексно, включая медикаментозное лечение, использовании физиотерапевтических и педагогических методов. Цель лечения - достичь такого уровня произношения слов, чтобы речь была понятна окружающим, и человек смог адаптироваться в обществе. Для детей со стёртой дизартрией существуют специализированные логопедические группы, формирующиеся в зависимости от уровня развития: с фонетическими, фонетико-фонематическим и общим нарушением речи. Медикаментозное лечение назначается неврологом и направлено на усиление мозговой деятельности. Это сосудистые, ноотропные, седативные и метаболические препараты. С помощью лечебной гимнастики укрепляются лицевые мышцы, развивается мелкая и крупная моторика рук, т.к. она непосредственно связана с функциями речи. Необходима и дыхательная гимнастика, в этом случае эффективна гимнастика Стрельниковой, обязателен массаж лица. Дополняет этот комплекс лечебных мероприятий непрерывная работа логопеда по постановке звуков.

Методики коррекции по стертой дизартрии

Методики коррекции по стёртой дизартрии включают в себя все вышеописанные процедуры с добавлением других нетрадиционных. Они зависят от тяжести поражения речевого аппарата. На первом этапе посредством массажа укрепляется лицевая мускулатура. Далее делаются специальные упражнения для налаживания правильной артикуляции. За этим следует работа по автономной постановке звуков, затем по правильному произношению их в словах. Если работа проводится с ребёнком, то немаловажна психологическая поддержка в виде похвалы и одобрения. Параллельно применяют иглоукалывание, гирудотерапию, лечебные ванны. Даёт хорошие результаты метод лечения с помощью общения с дельфинами (дельфинотерапии), игр с использованием песка (пескотерапии), игровых упражнений (сенсорная терапии).

Перспективное планирование при стертой дизартрии

Перспективное планирование при стёртой дизартрии разработано для детей дошкольного возраста и заключается в развитии речевого слуха, зрительного, слухового внимания. Для этого проводятся игры: например, с помощью картинок и игрушек предлагают запомнить их расположение либо наличие, а потом рассказать, что изменилось. Так укрепляют зрительное внимание. Для усиления слухового используют шумовые игрушки, скажем, нужно угадать, кому принадлежит голос либо откуда доносится звук. Следующий этап направлен на развитие подвижности артикуляционного аппарата. Он состоит из различных упражнений для развития челюсти, укрепления подвижности губ, мышц языка, щёк, тренировки дыхания. Делается специальная гимнастика для выработки навыков постановки и произношения отдельных звуков. Для этого используется наглядная демонстрация, где должен находиться язык, как располагаются губы. Перед зеркалом отрабатывается навык произносить свистящие, шипящие, звук р, л. Далее с помощью игр проводится работа над коррекцией звуков, над их точностью, чистотой, темпом, силой. Потом идёт работа над звуком, для чего заучиваются и проговариваются стихи, скороговорки, поговорки. Игры на узнавание звука в слогах развивают фонематическое восприятие. Венчают большую проведенную работу упражнения на способность дифференцировать звуки в слогах, словах, словосочетаниях, предложениях.

Календарно-тематическое планирование при стертой дизартрии

Календарно-тематическое планирование при стёртой дизартрии у детей предусматривает индивидуальный план работы с поэтапным проведением коррекционных мероприятий с указанием конкретных действий и сроков выполнения. Этот план разрабатывается для конкретного пациента с учётом возраста и глубины поражения речевого аппарата. Как правило, он состоит из подготовительного и основного этапа. Первый подготовительный этап направлен на формирования взаимодействия между зрительным, слуховым и моторным восприятием, на улучшение мелкой моторики, артикуляции, памяти, умение анализировать. Цель основного - развитие речи, исправление фонетических ошибок звуков, укрепление артикуляционного аппарата.

Логопедическая работа со стертой дизартрией

Составление календарно-тематических планов и поэтапное их выполнение - в этом заключается логопедическая работа со стёртой дизартрией. Отличительные черты данного диагноза в том, что логопеду для внесения коррекции в произношение звуков, необходимо провести большой и трудоёмкий подготовительный этап. Эффективность коррекции речи в дальнейшем полностью зависит от успешной работы логопеда на этом этапе.

Упражнения при стертой дизартрии

Разработаны специальные упражнения при стёртой дизартрии для укрепления артикуляционного аппарата, развития общей моторики, в том числе рук, координации движений, нормализации голоса и дыхания во время произношения слов. Упражнения для рук влючают в себя шнурование, нанизывание бус на нитку, штриховку с помощью карандаша, лепку пластилином. Улучшают координацию движений с помощью пантомимы: руками необходимо изобразить услышанное.

Существуют и другие упражнения по согласованию движений. Речевое дыхание и голос нормализуют с помощью гимнастики Стрельниковой. Вот несколько приёмов: сделать неглубокий вдох, задержать дыхание и медленно выдохнуть; вдохнуть, придержать воздух, на выдохе произносить любой гласный звук; на выдохе плавно менять один гласный звук на другой. Также хорошо помогает игра на дудочке, надувание шариков. В лечебные мероприятия по коррекции речи включены и упражнения на осязание предметов, пространственное представление. Для этого наощупь по фактуре и форме предлагают узнать предмет и пр. Дают навыки устанавливать причинно-следственную связь, обобщать.

Постановка звуков при стертой дизартрии

Постановку звуков при стёртой дизартрии начинают с гласных звуков, т.к. они играют главную роль в разборчивости и чёткости произношения слов, эмоциональной окраске речи. Вначале работа ведётся над коррекцией таких звуков: э, а, и, ы, о, у. После достижения чёткости в артикуляции переходят к согласным [м"-м], сонорным [н"-н], [j], [л"-л], [р"-р], смычково-взрывным [п"-п], [б"-б], [т"-т], [д"-д], [к"-к], [г"-к], щелевым [ф"-ф], [в"-в] и переднеязычным [с"-с], [з"-з], [ш-ж],[х"-х], [щ], [ч], [ц]. Сначала идёт подгововительный этап, затем постановка звуков.

Артикуляционная гимнастика для стертой дизартрии

Разработана специальная артикуляционная гимнастика для стёртой дизартрии с применением как динамических упражнений, так и пассивных.

Существует методика Ермаковой для жевательных мышц. Упражнения заключаются в поочерёдном открывании и закрывании рта, надувании и втягивании щёк, выдвигании вперёд и в сторону челюсти, закусывании нижней губой верхней. Гимнастика Архиповой также направлена на укрепление мышц лица. Состоит она в надувании щёк, вытягивании губ трубочкой, обнажении верхних и нижних зубов поочерёдно, втягивании губ в ротовую полость, фырканьи «лошадкой», имитации полоскания зубов.

Пассивная гимнастика для языка по методике Правдиной предполагает движения под воздействием другого человека. Такие упражнения проводятся в три этапа: вход, поддержание и выход из позиции. Например, нужно сомкнуть губы, посторонний пальцем их придерживает и предлагает дуть в них и пытаться разомкнуть. Произношению каждой группы звуков соответствует определённое расположение языка, губ, напряжение мышц. Именно на укрепление этих навыков и направлена артикуляционная гимнастика.

Массаж при стертой дизартрии

Массаж при стёртой дизартрии используется для укрепления или расслабления лицевых мышц. При гиперкинезах и гипертонусе делается расслабляющий массаж. Состоит он в непродолжительном 1-1,5 минуты поколачивании, поглаживании лица от висков к переносице, лбу, носу, губам. Людям с пониженным тонусом назначают укрепляющий массаж. В этом случае лицо более длительно (минуты 3) и глубоко разминают и растирают. Все движения направлены горизонтально от центра к периферии лица.

Для улучшения моторики рук проводят массаж и самомассаж пальцев и кистей рук. Так, детям в виде игр предлагают имитировать движения утюга, пилы, замешивания теста и другие, сопровождая специальными четверостишьями по этой теме.

Адаптированная программа по стертой дизартрии

Адаптированная программа по стертой дизартрии разработана для развития и обучения детей дошкольного возраста с учётом их особенностей. Она является планом для учителя-логопеда и других участников образовательного процесса, определяет приоритеты обучения, даёт методику и её организационные аспекты, регламентирует все виды обучения и систему оценки результатов её усвоения. В ней задействованы кроме логопеда воспитатели, на которых в рамках адаптированной программы возложено проведение игр, бесед, экскурсий, музыкальный руководитель, специалист по изобразительному искусству, физкультурник, вовлечены и родители. Программа разработана на два года и состоит из нескольких этапов.

На первом исходно-диагностическом этапе путём сбора анамнеза, психологических и логопедических тестов определяется степень повреждения речи и задачи по коррекции дефектов, заполняется речевая карта.
На втором этапе организационно-подготовительном разрабатывается индивидуальная программа коррекции.
Третий этап - коррекционно-технологический предусматривает реализацию всех намеченных мероприятий.
Четвёртый - итогово-диагностический.

Проводятся логопедические исследования для оценки состояния речевого аппарата и других функций ребёнка. Принимаются решения о прекращении занятий с логопедом в случае позитивных результатов, продолжении или изменении характера занятий.

Важно знать!

Дизартрия – расстройство речевой функции, которое приводит к нечленораздельному, часто трудно воспринимаемому произношению. Эта патология изучается как неврологами, поскольку причиной ее возникновения является трансформация нервной регуляции аппарата речи, так и логопедами, занимающимися коррекцией произношения.

Анастасия Пелин
Понятие «стертая дизартрия» в отечественной логопедии.

Стертая дизартрия - речевая патология , проявляющаяся в расстройствах фонетического и просодического компонентов речевой функциональной системы и возникающая вследствие невыраженного микроорганического поражения головного мозга.

Стертая дизартрия встречается очень часто в логопедической практике . Основные жалобы при стертой дизартрии : невнятная невыразительная речь, плохая дикция, искажение и замена звуков в сложных по слоговой структуре словах и др.

Диагностика стертой дизартрии и методики коррекционной работы разработаны пока недостаточно. В работах Г. В. Гуровец, Р. И. Мартыновой, О. В. Правдиной, О. А. Токаревой и др. рассматриваются вопросы симптоматики дизартрических расстройств речи , при которых наблюдается «смытость» , «стертость » артикуляции. Авторы отмечают, что стертая дизартрия по своим проявлениям очень похожа на сложную дислалию. Все чаще поднимаются вопросы диагностики, логопедической работы и дифференциации обучения в группах дошкольников со стертой дизартрией . Проблемы диагностики и организации логопедической помощи детям со стертой дизартрией остаются актуальными, учитывая этот дефект.

Причинами возникновения дизартрии являются различные вредоносные факторы (вирусные инфекции, токсикозы, патология плаценты, которые могут воздействовать внутриутробно, в момент рождения (затяжные,стремительные роды) и в раннем возрасте (заболевания мозга и мозговых оболочек : менингит, энцефалит и др.) При дизартрии на разных уровнях нарушена передача импульсов из коры головного мозга к ядрам черепно-мозговых нервов. В связи с этим, к мышцам (дыхательным, голосовым, артикуляторным) не поступают нервные импульсы, нарушается функция основных черепно-мозговых нервов, имеющих непосредственное отношение к речи (тройничный, лицевой, подъязычный, языкоглоточный, блуждающий нервы) . Так, например, нарушение троичного нерва приводит к трудностям в открывании и закрывании рта, жевании, глотании, движениях нижней челюсти. Лицевой нерв иннервирует мимическую мускулатуру лица. При поражении - лицо амимично, маскообразно, тяжело зажмурить глаза, нахмурить брови, надуть щеки. При поражении подъязычного нерва ограничивается подвижность языка, возникают затруднения в удержании языка в заданном положении. При поражении языкоглоточного нерва возникает носовой оттенок голоса, наблюдается снижение глоточного рефлекса, отклонение маленького язычка в сторону. Блуждающий нерв иннервирует мышцы мягкого неба, глотки, гортани, голосовых складок, дыхательную мускулатуру. Поражение ведет к неполноценной работе мышц гортани и глотки, нарушению функции дыхания [ 4.]

По мнению Е. Ф. Архиповой ,в раннем периоде развития ребенка эти нарушения проявляются следующим образом :

· Грудной возраст : вследствие паретичности мышц языка, губ затруднено грудное вскармливание - к груди прикладывают поздно (3-7 сутки, отмечается вялое сосание, частые срыгивания, поперхивание.

· На раннем этапе развития речи у детей может отсутствовать лепет, появляющиеся звуки имеют гнусавый оттенок, первые слова появляются с опозданием (к 2-2,5 годам) . При дальнейшем развитии речи грубо страдает произношение практически всех звуков.

Е. Ф. Архипова предлагает следующую классификацию дизартрии . По локализации поражения :

При поражении периферического двигательного нейрона и его связи с мышцей возникает периферический паралич. При поражении центрального двигательного нейрона и его связи с периферическим нейроном развивается центральный паралич. Периферический паралич характеризуется отсутствием или снижением рефлексов, мышечного тонуса, атрофией мышц. Все это объясняется прерывом рефлекторной дуги. Центральный паралич возникает при поражении центрального двигательного нейрона в любом его участке (двигательная зона коры головного мозга, ствол головного мозга, спинной мозг). Прерыв пирамидного пути снимает влияние коры головного мозга, что ведет к усилению возбудимости периферического сегментарного аппарата. Для центрального паралича характерна мышечная гипертония, гиперрефлексия, наличие патологических рефлексов и патологических синкинезий. При периферическом параличе страдают произвольные и непроизвольные движения, при центральном - преимущественно произвольные. Для периферического паралича характерно диффузное нарушение артикуляционной моторики, при центральном - нарушены тонкие дифференцированные движения. Наблюдаются различия и в мышечном тонусе : так, при периферическом параличе тонус отсутствует, при центральном - преобладают элементы спастичности. При периферическом параличе (бульбарная дизартрия ) артикуляция гласных сводится к нейтральному звуку, гласные и звонкие согласные оглушены. При центральном параличе (псевдобульбарная дизартрия ) артикуляция гласных отодвинута назад, согласные могут как озвончаться, так и оглушаться.

По степени выраженности :

· анартрия - полная невозможность произносительной стороны речи

· дизартрия (выраженная) - ребенок пользуется устной речью, но она нечленораздельная, малопонятная , грубо нарушено звукопроизношение а также дыхание, голос, интонационная выразительность

· стертая дизартрия - все симптомы (неврологические, психологические, речевые) выражены в стертой форме . Стертую дизартрию можно перепутать с дислалией. Их отличие в том, что у детей со стертой дизартрией проявляется неврологическая очаговая микросимптоматика.

По проявлениям (построена на основе синдромологического подхода) :

· спастико-паретическая дизартрия

· спастико-ригидная дизартрия

· спастико-гиперкинетическая дизартрия

· спастико-атактическая дизартрия

· атактико-гиперкинетическая дизартрия

Данная классификация учитывает и дифференцирует неврологическую симптоматику. Определить форму дизартрии может только невропатолог. Основным отличительным признаком дизартрии от других нарушений произношения является то,что страдает вся произносительная сторона речи. А так же дизартрия может наблюдаться как в тяжелой, так и в легкой форме.

Исследования О. В. Правдиной детей в массовых садах показали, что в старших и подготовительных к школе группах от 40 до 60% детей имеют отклонения в речевом развитии. Среди наиболее распространенных нарушений : дислалия, ринофония, фонетико-фонематическое недоразвитие, стертая дизартрия .

У детей со стертой дизартрией выявляются патологические особенности в артикуляционном аппарате. Паретичность мышц органов артикуляции проявляются в том,что : мышцы лица при пальпации вялые,лицо гипомимично; позу закрытого рта дети не удерживают; губы вялые; во время речи губы остаются вялыми и необходимой лабиализации звуков не производится, что ухудшает просодическую сторону речи. Язык при паретической симптоматике тонкий, вялый, кончик языка малоактивный,язык находится на дне рта.

Губы у ребенка постоянно находятся в полуулыбке. Во время речи губы не принимают участие в артикуляции звуков. [ 13.]

При стертой дизартрии апраксия выявляется одновременно в невозможности выполнения произвольных движений руками и органами артикуляции. В артикуляционном аппарате апраксия проявляется в невозможности выполнения определенных движений или при переключении от одного движения к другому. Можно наблюдать кинетическую апраксию, когда ребенок не может плавно переходить от одного движения к другому. У других детей отмечается кинестетическая апраксия, когда ребенок производит хаотические движения, «нащупывая» нужную артикуляционную позу.

Гиперкинезы при стертой дизартрии проявляются в виде дрожания, тремора языка и голосовых связок. Тремор языка проявляется при функциональных пробах и нагрузках. Например, при задании поддержать широкий язык на нижней губе под счет 5-10 язык не может сохранить состояние покоя, появляется дрожание и легкий цианоз (т. е. посинение кончика языка, а в некоторых случаях язык крайне беспокойный (по языку прокатываются волны в продольном или в поперечном направлении) . В этом случае ребенок не может удержать язык вне полости рта. Гиперкинезы языка чаще сочетаются с повышенным тонусом мышц артикуляционного аппарата.

Гиперсаливация (повышенное слюноотделение) определяется лишь во время речи. Дети не справляются с саливацией, не сглатывают слюну, при этом страдают произносительная сторона речи и просодика.

Девиация, т. е. отклонения языка от средней линии, проявляется также при артикуляционных пробах, при функциональных нагрузках. Девиация языка сочетается с асимметрией губ при улыбке со сглаженностью носогубной складки.

Общая моторика. Дети со стертой дизартрией моторно неловки , ограничен объем активных движений, мышцы быстро утомляются при функциональных нагрузках. Неустойчиво стоят на одной какой-либо ноге, не могут попрыгать на одной ноге, пройти по «мостику» и т. п. Плохо подражают при имитации движений : как идет солдат, как летит птица, как режут хлеб и т. д. Особенно заметна моторная несостоятельность на физкультурных и музыкальных занятиях, где дети отстают в темпе, ритме движений, а также при переключаемости движений.

Мелкая моторика рук. Дети со стертой дизартрией поздно и с трудом овладевают навыками самообслуживания : не могут застегнуть пуговицу, развязать шарф и т. д. На занятиях по рисованию плохо держат карандаш, руки бывают напряжены. Многие не любят рисовать. Особенно заметна моторная неловкость рук на занятиях по аппликации и с пластилином. В работах по аппликации прослеживаются еще и трудности пространственного расположения элементов. Нарушение тонких дифференцированных движений руками проявляется при выполнении проб-тестов пальцевой гимнастики. Дети затрудняются или просто не могут без посторонней помощи выполнять движение по подражанию, например, «замок» - сложить кисти вместе, переплетая пальцы; «колечки» - поочередно соединить с большим пальцем указательный, средний, безымянный и мизинец и другие упражнения пальцевой гимнастики.

На занятиях по оригами испытывают огромные затруднения и не могут выполнять самые простые движения, т. к. требуются и пространственная ориентировка, и тонкие дифференцированные движения рук. Со слов мам, многие дети до 5-6 лет не интересуются играми с конструктором, не умеют играть с мелкими игрушками, не собирают пазлы. У детей школьного возраста в первом классе отмечаются трудности при овладении графическими навыками (у некоторых наблюдается «зеркальное письмо» ; замена букв «д» -«б» ; гласных, окончаний слов; плохой почерк; медленный темп письма и др.).

При обследовании моторной функции артикуляционного аппарата у детей со стертой дизартрией отмечается возможность выполнения всех артикуляционных проб, т. е. дети по заданию выполняют все артикуляционные движения - например, надуть щеки, пощелкать языком, улыбнуться, вытянуть губы и т. д. При анализе же качества выполнения этих движений можно отметить : смазанность, нечеткость артикуляции, слабость напряжения мышц, аритмичность, снижение амплитуды движений, кратковременность удерживания определенной позы, снижение объема движений, быструю утомляемость мышц и др. Таким образом, при функциональных нагрузках качество артикуляционных движений резко падает. Это и приводит во время речи к искажению звуков, смешению их и ухудшению в целом просодической стороны речи.

Просодика. Интонационно-выразительная окраска речи детей со стертой дизартрией резко снижена . Страдают голос, голосовые модуляции по высоте и силе, ослаблен речевой выдох. Нарушается тембр речи и появляется иногда назальный оттенок. Темп речи чаще ускорен. При рассказывании стихотворения речь ребенка монотонна, постепенно становится менее разборчивой, голос угасает. Голос детей во время речи тихий, не удаются модуляции по высоте, по силе голоса (ребенок не может по подражанию менять высоту голоса, имитируя голоса животных : коровы, собаки и т. п.).

У некоторых детей речевой выдох укорочен, и они говорят на вдохе. В этом случае речь становится захлебывающейся. Довольно часто выявляются дети (с хорошим самоконтролем, у которых при обследовании речи отклонений в звукопроизношении не проявляется, т. к. произносят слова они скандированно, т. е. по слогам, а на первое место выступает только нарушение просодики.

Общее речевое развитие. Детей со стертой дизартрией условно можно разделить на три группы.

Первая группа. Дети, у которых имеется нарушение звукопроизношения и просодики. Эта группа очень похожа на детей с дислалией. Часто логопеды их ведут как дислаликов и только в процессе логопедической работы , когда нет положительной динамики при автоматизации звуков, возникает подозрение, что это стертая дизартрия . Чаще всего это подтверждается при глубоком обследовании и после консультации у невролога. Эти дети имеют хороший уровень речевого развития, но многие из них испытывают трудности при усвоении, различении и воспроизведении предлогов . Дети путают сложные предлоги, испытывают проблемы в различении и использовании приставочных глаголов. Вместе с тем они владеют связной речью, имеют богатый словарь, но могут испытывать затруднения при произнесении слов сложной слоговой структуры (например, сковорода, скатерть, пуговица, снеговик и т. п.) . Кроме того, многие дети испытывают трудности с пространственной ориентацией (схема тела, понятия «внизу-вверху» и т. д.).

Звукопроизношение. При первоначальном знакомстве с ребенком звукопроизношение его оценивается как сложная дислалия или простая дислалия. При обследовании звукопроизношения выявляются : смешение, искажение звуков, замена и отсутствие звуков, т. е. те же варианты, что и при дислалии. Но, в отличие от дислалии, речь при стертой дизартрии имеет нарушения и просодической стороны. Нарушения звукопроизношения и просодики влияют на разборчивость речи, внятность и выразительность. Некоторые дети обращаются в поликлинику после занятий с логопедом . Родители задают вопрос, почему звуки, которые логопед поставил , не используются в речи ребенка. При обследовании выявляется, что многие дети, которые искажают, пропускают, смешивают или заменяют звуки, изолированно эти же звуки могут правильно произносить. Таким образом, звуки при стертой дизартрии ставятся теми же способами, что и при дислалии, но долго не автоматизируются и не вводятся в речь. Наиболее распространенным нарушением является дефект произношения свистящих и шипящих. Дети со стертой дизартрией искажают , смешивают не только артикуляционно сложные и близкие по месту и способу образования звуки, но и акустически противопоставленные.

Достаточно часто отмечаются межзубное произнесение, боковые призвуки. Дети испытывают трудности при произношении слов сложной слоговой структуры , упрощают звуконаполняемость, опуская некоторые звуки при стечении согласных.

Таким образом, детям со стертой дизартрией дошкольного возраста свойственна определенная симптоматика.

Е. Ф. Соботович и А. Ф. Чернопольская выделяют четыре группы детей со стертой дизартрией .

Это дети с недостаточностью некоторых моторных функций артикуляторного аппарата : избирательной слабостью, паретичностью некоторых мышц языка. Асимметричная иннервация языка, слабость движений одной половины языка обусловливают такие нарушения звукопроизношения, как боковое произношение мягких свистящих звуков [с, ] и [з, ], аффрикаты [ц], мягких переднеязычных [т, ] и [д, ], заднеязычных [г], [к], [х], боковое произношение гласных [э], [и], [ы].

Асимметрическая иннервация передних краев языка вызывает боковое произношение всей группы свистящих, шипящих, звуков [р], [д], [т], [н]; в других случаях это приводит к межзубному и боковому произношению этих же звуков. Причинами этих нарушений, по мнению Соботович, являются односторонние парезы подъязычного (XII) и лицевого (VII) нервов, которые носят стертый невыраженный характер. У небольшой части детей этой группы наблюдается фонематическое недоразвитие, связанное с искаженным произношением звуков, в частности, недоразвитием навыков фонематического анализа и фонематических представлений. В большинстве случаев у детей отмечается соответствующий возрасту уровень развития лексико-грамматического строя речи.

У детей этой группы не выявлено патологических особенностей общих и артикуляционных движений. Во время речи отмечается вялость артикуляции, нечеткость дикции, общая смазанность речи. Основную трудность для этой группы детей представляет произнесение звуков, требующих мышечного напряжения (сонорные, аффрикаты, согласные, особенно взрывные) . Так, звуки [р], [л] дети часто пропускают, заменяют щелевыми, либо искажают (губно-губной ламбдацизм, при котором смычка заменяется губно-губной фрикацией); одноударный ротацизм в результате трудностей вибрации кончика языка. Отмечается расщепление аффрикат, которые чаще всего заменяются щелевыми звуками. Нарушение артикуляторной моторики в основном отмечается в динамических речедвигательных процессах. Общее речевое развитие детей часто соответствует возрасту. Неврологическая симптоматика проявляется в сглаженности носогубной складки, наличии патологических рефлексов (хоботковый рефлекс, девиации языка, асимметрии движений и повышенном тонусе мышц. По мнению Е. Ф. Соботович и А. Ф. Чернопольской, у детей 1 и 2 групп имеет место стертая псевдобульбарная дизартрия .

У детей отмечается наличие всех необходимых артикуляторных движений губ и языка, однако наблюдаются трудности в нахождении позиций губ и особенно языка по инструкции, по подражанию, на основе пассивных смещений, т. е. при выполнении произвольных движений и в овладении тонкими дифференцированными движениями. Особенностью произношения у детей этой группы является замена звуков не только по месту, но и по способу образования, которая носит непостоянный характер. В этой группе у детей отмечается фонематическое недоразвитие различной степени выраженности. Уровень развития лексико-грамматического строя речи колеблется от нормы до выраженного ОНР. Неврологическая симптоматика проявляется в повышении сухожильных рефлексов с одной стороны, повышенном или пониженном тонусе с одной или двух сторон. Характер нарушений артикуляторных движений рассматривается авторами как проявления артикуляторной диспраксии. У детей данной группы, по мнению авторов, имеет место стертая корковая дизартрия .

Эту группу составляют дети с выраженной общей моторной недостаточностью, проявления которой разнообразны. У детей обнаруживаются малоподвижность, скованность, замедленность движений, ограниченный объем движений. В других случаях имеют место проявления гиперактивности, беспокойства, большое количество лишних движений. Эти особенности проявляются и в движениях артикуляторных органов : вялость, скованность движений, гиперкинезы, большое количество синкинезий при выполнении движений нижней челюстью, в лицевой мускулатуре, невозможность удержания заданного положения. Нарушения звукопроизношения проявляются в замене, пропусках, искажении звуков. При неврологическом обследовании у детей данной группы выявлены симптомы органического поражения центральной нервной системы (девиация языка, сглаженность носогубных складок, снижение глоточного рефлекса и т. д.). Уровень развития фонематического анализа, фонематических представлений, а также лексико-грамматического строя речи варьируется от нормы до существенного ОНР. Данная форма нарушений определяется как стертая смешанная дизартрия .

Критериями дифференциации групп служат качества произносительной стороны речи : состояние звукопроизносительной, просодической стороны речи, а также уровень сформированности языковых средств : лексики, грамматического строя, фонематического слуха. Оцениваются общая и артикуляционная моторика. Общим для всех групп детей является стойкое нарушение звукопроизношения : искажение, замена, смешение, трудности автоматизации поставленных звуков. Для всех детей этих групп характерно нарушение просодики : слабость голоса и речевого выдоха, бедность интонаций.

Таким образом, дети со стертой дизартрией представляют собой неоднородную группу.